Allegato “B”
 (su carta intestata dell’azienda)

Domanda di partenariato - Avviso Pubblico di Manifestazione di Interesse Progetto Attività promozionali a raggio locale connesse allo sviluppo delle filiere corte e dei mercati locali
Rif. Bando emesso  dal G.A.L. (Gruppo di Azione Locale) relativo agli aiuti previsti dal Programma di Sviluppo Rurale  dell’Umbria 2014-2020- Misura 16, Cooperazione, Intervento 16.4.2 – PAL 2014– 2020 “Due Valli: un territorio” Misura 19 “Sostegno allo sviluppo locale Leader – (SLTP – sviluppo locale di tipo partecipativo art. 35 del Regolamento (UE) n. 1303/2013 Sottomisura 19.2. – Azione 19.2.1.07  “Attività promozionali a raggio locale connesse allo sviluppo delle filiere corte e dei mercati locali.

IL SOTTOSCRITTO
........................................................................................................................................................
nato a
........................................................................................ il ............................................................
C.F.
......................................................................................................................................................
residente a
............................................................... in via .............................................................................
in qualità di legale rappresentante (o soggetto munito di idonei poteri) dell’Impresa (denominazione e ragione sociale dell’Impresa)
..............................................................................................................................................................
con sede legale in via 
..............................................................................................................................................................
Città 
............................................................. Provincia (.........) C.A.P. ………............................................
P. IV.A.  
.............................................................................................................................................................. 
codice attività ATECO 2007
………………………………………………………………………………………………………..
Contatti telefonici (fisso/cellulare) ......................................................................................................................................
Email .....................................................................................................................................................
Indirizzo PEC .......................................................................................................................................
Fax n. ...................................................................................................................................................
In relazione all’avviso pubblico “Manifestazione di Interesse per Progetto Attività promozionali a raggio locale connesse allo sviluppo delle filiere corte e dei mercati locali - Intervento 16.4.2.”
CHIEDE
di essere ammesso in qualità di partner alla selezione promossa dal Comune di TREVI nell’ambito dell’avviso pubblico denominato “Manifestazione di Interesse per Progetto Attività promozionali a raggio locale connesse allo sviluppo delle filiere corte e dei mercati locali - Intervento 16.4.2” 
A TALE FINE PRECISA CHE
1.	TIPOLOGIA (A): AZIENDA SINGOLA

L’azienda si estende per ettari ……….…… nel Comune di ……..……..…………………….
CHIEDE LA PARTECIPAZIONE COME PARTNER IN QUALITA’ DI PRODUTTORE DI:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………............................................................................ 
CON LA SEGUENTE QUANTITA’ PRODOTTA ANNUALMENTE:
….....................…………………………………………………………………………………...………………......................................................………………………………………………..
(specificare la/le produzione/i che caratterizza/no l’Azienda utili ai fini del presente bando)

TIPOLOGIA (B): AZIENDA AGRICOLA ASSOCIATA COSTITUITA DA PIU’ PRODUTTORI AGRICOLI:
•	estensione complessiva aziendale ettari ………………………………………….…………
•	interamente ricadente nel comune di ………………………………………………….….
•	Ricadente nei comuni di
•	………………………………………….. Per ettari ………………………………
•	………………………………………….. Per ettari ………………………………
•	………………………………………….. Per ettari ………………………………
(precisare tutti i comuni in cui insiste l’Azienda e specificare la quantità di superficie ricadente su ognuno di essi)
•	costituita da n ...…… produttori agricoli associati 
CHIEDE LA PARTECIPAZIONE COME PARTNER IN QUALITA’ DI PRODUTTORE DI:
…............................………………………………………………………………………………...……………………......................................................…………………………………………….. 
CON LA SEGUENTE QUANTITA’ PRODOTTA ANNUALMENTE: 
........................................……………………………………………………………………………....…………………………...........................................................……………………………………….
(specificare la/le produzione/i che caratterizza/no l’Azienda utili ai fini del presente bando)

DICHIARA

⃞	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
	INPS: sede di ...................................................... matricola n°.........................................................;
	INAIL: sede di .................................................... matricola n°........................................................;
⃞	che la ditta è iscritta al Registro delle imprese della C.C.I.A.A. e di possedere partita IVA con codice d’attività ATECO2007 prevalente agricolo con sede legale in Umbria e almeno un’unità operativa nell’area de GAL Valle Umbra e Sibillini;
⃞	che non è stata pronunciata nei propri confronti condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale e di non avere procedimenti penali in corso ai sensi dell’art. 416 e 416/bis del codice penale;
⃞	di non essere incorso nei divieti previsti dall’art. 67 del D. Lgs. 159/2011 e s.m.i.; 
⃞	di non trovarsi nella condizione prevista dall’art. 9, comma 2, del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14, comma 1, del D.Lgs. n. 81/2008;
⃞	di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse o dei contributi previdenziali
⃞	di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro
⃞	di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni
⃞	di rispettare gli obblighi derivanti dall’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n.68 ovvero di non essere assoggettabile a tali obblighi;
⃞	di autorizzare il Comune di Trevi al trattamento dei dati personali secondo le disposizioni di cui al Regolamento (UE 2016/679 (RGDP).

Si allega copia fotostatica di un documento di identità del richiedente in corso di validità.

Data, lì ……………………………………….                               				Firma